Olav Wagenaar over tinnitus therapie: 'Pak de machteloosheid aan'
Klinisch neuropsycholoog Olav Wagenaar kreeg de afgelopen twintig jaar veel patiënten met tinnitusklachten op zijn spreekuur die in paniek vroegen: ‘Wat heb ik nu eigenlijk?’ Juist die onduidelijkheid en de machteloosheid die dat met zich meebrengt, zorgt voor psychische problemen. Hij pleit daarom voor een stapsgewijze aanpak waarbij je allereerst zo snel mogelijk goede informatie krijgt. Zodat je weet waardoor de tinnitus is ontstaan en wat je wél kan doen.
Tekst: Isabel Timmers
“De ideale tinnitusbehandeling? Die bestaat wat mij betreft uit een aantal interventies, verdeeld in vijf stappen. Bij elke stap kijk je: is dit voldoende of is er nog een volgende stap nodig? De eerste stap is bedoeld om paniek in de kiem te smoren en bestaat uit psycho-educatie bij de huisarts: informatie gekoppeld aan wat iemand zelf kan doen. Stap 2 is dan kijken of er een medische oorzaak is en of er aanvullende hoorproblemen zijn. De huisarts verwijst hiervoor naar een audiologisch centrum of kno-arts. Stap 3 is de cursus Controle Over Tinnitus, samen met lotgenoten. Daarna kun je als vierde stap eventueel cognitieve gedragstherapie (CGT) doen. Liefst ook in groepsvorm. Als vijfde stap volgt dan, voor wie dat echt nodig heeft, nog individuele psychotherapie”, legt Wagenaar uit.
‘Dit is mijn tinnitus’
Machteloosheid is voor Wagenaar de kern van het probleem. “Je kan tinnitus krijgen door van alles en nog wat en daar op vastlopen. Hoe langer iemand zich machteloos voelt, hoe steviger de angst en depressie kunnen worden. Dat maakt het belangrijk om die machteloosheid zo vroeg mogelijk weg te nemen. Psycho-educatie met focus op begrip en inzicht is voor mij daarom de eerste, noodzakelijke stap. Zelf kijk ik in gesprekken altijd naar de mentale belasting in het leven voor de tinnitus. Daar is iets gebeurd dat heeft geleid tot de tinnitus. Een belangrijk vervolg is dan: nu heb je het en hoe verder? Het gaat erom dat iemand leert: dit is mijn tinnitus. Waarom heb ik het en wat kan ik er aan doen? Dan snap je ook waarom bijvoorbeeld iemand anders een ander traject volgt. Op basis van kennis wordt duidelijk wat je wel kan doen, in plaats van wat niet meer kan. Dat geeft een gevoel van controle, wat het lijden verlicht. Het stelt gerust. Daar begint dan ook de hulpverlening. Hoe meer tijd over deze stap heen gaat, hoe groter de frustratie en het lijden. En andersom: hoe eerder je de machteloosheid kunt bestrijden, hoe kleiner de kans op angst of depressie”
Zo snel mogelijk
Stap 1 en 2 zouden volgens Wagenaar dan ook voor iedereen met oorsuizen moeten gelden. En liefst zo snel mogelijk na het optreden van de klachten. “Krijg je die eerste en tweede stap niet aangeboden, dan is het logisch dat je in paniek raakt. Zeker als je gaat Googlen en allerlei verschrikkelijke gevolgen tegenkomt. Maar die hoeven voor jou helemaal niet te gelden.” Het lezen van zijn boek
‘Eerste hulp bij oorsuizen’, ondersteunt deze twee stappen.
Psychische klachten
“Vanaf stap 3 gaat het op indicatie van hinderlijkheid, altijd met een verwijzing van de huisarts of kno-arts. Stap 4 volgt als het niet lukt om controle te krijgen en de lijdensdruk toeneemt. Dat vraagt om een psychologische behandeling. Stap 5 vindt alleen plaats met een psychopathologische indicatie. Er zijn ook mensen die meteen in deze stap terecht komen, op basis van de nood die zij ervaren. Dan gaat het vaak om mensen die al kampten met psychische problemen en bij wie de tinnitus er bovenop komt of mensen die machteloosheid niet kunnen verdragen.”
Kracht van de groep
Wagenaar is een groot voorstander van werken met groepen in stap 3 en 4. “Uit diverse publicaties blijkt dat groepstherapie beter werkt dan individuele therapie. Je kunt je dan identificeren met de therapeut, maar ook met medecursisten. En je voelt: ik ben niet alleen. Er zijn altijd mensen waarbij groepstherapie niet zo geschikt is, bijvoorbeeld als je slechthorend bent. Dan kan een individueel traject beter zijn.” De groepstraining in stap 3 is ontwikkeld door Wagenaar en wordt gegeven bij de GGMD. De training bestaat uit twee sessies van elk twee uur, redelijk kort na elkaar, binnen een tot twee weken. “In het ziekenhuis gaf ik de cursus aan mensen die nog maar kort klachten hadden. Die vond plaats in twee keer negentig minuten op één dag, met een lunch ertussen. Bij mensen die bij de GGMD komen zal de reactie relatief al groter zijn, omdat machteloosheid langer bestaat. Dan is het goed om tijd tussen de twee sessies te hebben, zodat alles even kan bezinken.” Ook de cognitieve gedragstherapie in stap 4, voor mensen die meer ondersteuning nodig hebben, vindt bij voorkeur plaats in een groep. “Dan moet je denken aan vijf tot vijftien sessies. Bij de GGMD zit je gemiddeld op zo’n tien sessies. Afhankelijk van de ernst in de groep zit er minimaal een tot drie weken tussen elke sessie.”
Cognitieve gedragstherapie
Recent was de
door Adelante ontwikkelde Cognitieve Gedragstherapie voor Tinnitus (CGT4T) veel in het nieuws. Vanaf december 2017 komt deze therapie voor vergoeding in de basisverzekering in aanmerking. Wat is het verschil tussen beide aanpakken? “Dat is vooral een theoretisch verschil. CGT4T is gericht op blootstelling aan de angstprikkel die een patiënt ervaart en het daaraan wennen. Wat mij betreft gaat machteloosheid hier aan vooraf. Van daaruit ontstaan ergens in het traject angst of boosheid/frustratie. Hoe langer men moet wachten, hoe meer dat toeneemt. Vandaar het grote belang dat ik hecht aan die eerste stap. De GGMD gelooft in deze neuropsychologische visie die primair inzet op het bestrijden van de machteloosheid in plaats van bestrijden van angst. Ik ben overigens niet werkzaam bij de GGMD, maar adviseer hen onbezoldigd. Beide therapieën zijn in elk geval effectief. En beide worden vergoed vanuit het basispakket. Zolang er maar een indicatie wordt gesteld en een arts een verwijzing geeft voor CGT door een BIG geregistreerd GZ-psycholoog.”
GGMD of AC?
Wagenaar stipt nog een ander verschil aan: de behandeling van Adelante vindt plaats bij audiologische centra (AC). “Mijn standpunt is dat psychische klachten met psychiatrische risico’s niet thuishoren in een AC. Daar is onvoldoende expertise op het gebied van psychopathologie. Dat is riskant. Ik heb zelf elf jaar gewerkt bij het AC van het Erasmus MC en moest regelmatig een psychiater erbij halen, maar die wist dan weer niet waarover ik het had. Een GGZ-instelling met gehoorexpertise zoals de GGMD heeft die kennis wel. Dergelijke instanties, zoals ook Lentis of ProPersona, moeten wel zoveel mogelijk samenwerken met een AC. Bijvoorbeeld voor audiometrie of als een patiënt al een hoortoestel heeft. Maar dat geldt ook andersom!”
Onderzoek
Wagenaar pleit voor meer onderzoek naar de methode. Hij legt uit: “Cognitieve Gedragstherapie als zodanig is al uitvoerig onderzocht, de CGT bij GGMD bevindt zich nog in het onderzoekstadium. Over de cursus is al wel het een en ander gepubliceerd. Uit een onderzoek gepubliceerd in 2016 bleek dat de meerderheid zich zes weken na de cursus rustiger voelde en dat het aantal mensen dat aangaf continue tinnitus te hebben afnam. Na twaalf maanden bleken deze effecten nog te bestaan en meer dan de helft van de deelnemers schreven de verbetering toe aan de cursus Controle Over Tinnitus uit stap 3.” Wagenaar hoopt in de toekomst te promoveren op de preventie van psychiatrie bij tinnitus via neuropsychologische interventie. “Daar werk in nu aan in samenwerking met mijn werkgever en een universiteit. Ik wil de huisarts graag ondersteunen in die belangrijke stap 1. Als daar neuropsychologische educatie plaatsvindt, dan is mijn missie geslaagd.”
Relevante links
Publicatiedatum: 16 juli 2019