Modulaire herziening van de richtlijn tinnitus

De richtlijn tinnitus versie 2016

De richtlijn tinnitus is tot stand gekomen op initiatief van de KNO-Vereniging en voor het eerst gepubliceerd in november 2016. Het doel van de richtlijn was het verkrijgen van uniformiteit in de diagnostiek, behandeling en begeleiding van tinnituspatiënten door KNO-artsen. Hoewel de richtlijn primair gericht was op KNO-artsen is deze ook van belang voor ketenpartners zoals huisartsen, audiologische centra, psychologen en psychiaters. De richtlijn is gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, gepubliceerd tot 2015 en de inzichten en ervaringen van de multidisciplinair samengestelde richtlijnwerkgroep van zorgprofessionals. Ook is rekening gehouden met de voorkeuren en wensen van patiënten. Het doel destijds was om (delen van) de richtlijn binnen drie tot vijf jaar te herzien.

De herbeoordeling van de richtlijn

Een paar jaar geleden is begonnen met het herzien van de richtlijnen binnen het cluster otologie, waaronder de richtlijn tinnitus. Deze aanpassing gebeurt modulair wat voor de richtlijn tinnitus betekent dat de module ‘Behandeling’ wordt opgesplitst in individuele submodules die tussentijds eenvoudiger aan te passen zijn als dat nodig is.
In de bijna tien jaar die zijn verstreken sinds het samenstellen van de huidige richtlijn zijn niet alleen nieuwe publicaties verschenen met onderzoeksresultaten, maar ook de inzichten in wat een zinvolle aanpak van tinnitus is, zijn verder ontwikkeld. Deze kennis en inzichten worden verwerkt in de nieuwe modules.
In de werkgroep die zich bezighoudt met de herziening van de richtlijn zitten naast KNO-artsen ook vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF) en het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP). Namens de patiënten heeft een vertegenwoordiger van Hoormij·NVVS zitting in de werkgroep.
Het afgelopen jaar zijn de eerste vier submodules opgeleverd en gepubliceerd in de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten. Het betreft de volgende vier behandelingen:
1. Neuromodulatie
2. Gehoorherstellende therapie
3. Geluidsverrijkende therapie
4. Tinnitus Retraining Therapie (TRT)
Ondanks het beschikbaar komen van meer recente onderzoeksresultaten en nieuwe inzichten zijn de aanbevelingen in deze vier submodules niet wezenlijk veranderd. De aanbevelingen over neuromodulatie en cochleaire implantatie zijn inhoudelijk niet veranderd. Ten opzichte van de huidige richtlijn is een aanbeveling toegevoegd om geen geluidsmaskering toe te passen als onderdeel van een klinische behandeling. Hoewel het gebruik van maskering in de (niet klinische) praktijk vaak wordt toegepast, bijvoorbeeld als functie van een hoortoestel, wordt er in de richtlijn op gewezen dat afhankelijkheid van maskering kan ontstaan met een averechts effect.
In de vorige versie van de richtlijn kon Tinnitus Retraining Therapie worden geadviseerd op verzoek van de patiënt. Deze verwijzing is destijds in de richtlijn opgenomen op aanraden van Hoormij·NVVS. Nieuwe inzichten in de effectiviteit van deze behandeling, mede door het gebrek aan uniformiteit in de uitvoering daarvan, hebben ertoe geleid dat de aanbeveling geschrapt is in de nieuwe submodule TRT.

De psychologische submodules

Momenteel wordt de laatste hand gelegd aan vier submodules met de zogenaamde psychologische behandelingen:
5. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
6. Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
7. Mindfulness-Based Therapy (MBT)
8. Cognitieve Gedragstherapie (CGT)
De reden dat naast Cognitieve Gedragstherapie, die al behandeld is in de oude richtlijn, nu ook de extra psychologische therapieën worden onderzocht, heeft vooral te maken met het feit dat deze in de praktijk al worden aangeboden en dat er behoefte bestaat aan meer inzicht in de effectiviteit en de wetenschappelijke onderbouwing daarvan.
De verwachting is dat de laatste vier submodules binnenkort de openbare commentaarronde in zullen gaan en dat ze de eerste helft van dit jaar kunnen worden gepubliceerd in de Richtlijnendatabase. Naast de acht genoemde therapieën zal er nog een overkoepelende module worden gepubliceerd met algemene overwegingen die het voor de behandelaren en patiënten mogelijk moet maken om de verschillende therapieën ten opzichte van elkaar te vergelijken. De herbeoordeling van de andere modules in de huidige richtlijn zal op een later moment aan de orde komen.

Praktische toepassing van de richtlijn

Zoals aangegeven is de richtlijn vooral bedoeld als leidraad om zorgprofessionals inzicht te geven in de vraag in welke mate mogelijke behandelingen evidence based zijn. Het is voor patiënten echter ook van belang om kennis te nemen van de inhoud van de richtlijn en hiertoe is voor de huidige richtlijn een zogenaamde Patiënteninformatietool ontwikkeld met een uitleg van de inhoud van de richtlijn in voor leken begrijpelijke taal. Deze tool is destijds door Hoormij·NVVS ontwikkeld en door de KNO-vereniging erkend. Hopelijk kan voor de herziene richtlijn opnieuw een patiëntenversie worden ontwikkeld.
Het is voor patiënten (en uiteraard ook voor zorgprofessionals) belangrijk om zich te realiseren dat een in de richtlijn aanbevolen behandeling niet bij iedereen het gewenste effect heeft, maar omgekeerd geldt dat behandelingen die niet aanbevolen worden wel degelijk effectief kunnen zijn. Daarom is het van belang dat een patiënt in overleg met zijn of haar behandelaar overlegt wat voor hem of haar de meest geschikte behandeling is. Dit is afhankelijk van veel factoren zoals de psychische en lichamelijke conditie van de patiënt, de aard van diens klachten en diens specifieke wensen. De richtlijn geeft hierin enige duiding ten behoeve van de behandelaar en de patiënt.

Chris van den Dries
Vertegenwoordiger Hoormij·NVVS in de richtlijnwerkgroep