terug

Nieuwe richtlijn tinnitus gepubliceerd

Richtlijnen vormen al jaren de basis van het kwaliteitsbeleid van medisch specialisten en worden door de Federatie Medisch Specialisten bijgehouden in de Richtlijnendatabase. In een richtlijn wordt samengevat in hoeverre behandelingen voor een bepaalde aandoening aanbevolen kunnen worden op basis van de beschikbare wetenschappelijke studies. Omdat er nog steeds veel onderzoek wordt gedaan naar behandelingen bij tinnitus, is de richtlijn uit 2016, dit jaar herzien. In dit document nemen we je mee in waar de nieuwe richtlijn over gaat, welke behandelmethoden in de richtlijn genoemd worden, wat de richtlijn betekent en wat de richtlijn zegt over de genoemde behandelmethoden.

Eerst is bepaald welke behandelmethoden beoordeeld zouden gaan worden, waarbij de keuze gevallen is op:

  • Neuromodulatie
  • Gehoorherstellende therapie
  • Geluidsverrijkende therapie
  • Tinnitus Retraining Therapie (TRT)
  • EMDR
  • ACT
  • Mindfulness
  • CGT

Voor deze behandelmethoden is vervolgens in de vakliteratuur gekeken naar de gepubliceerde studies. Er wordt specifiek gekeken naar resultaten op het gebied van:

  • Het verminderen van de tinnituslast
  • Het verbeteren van de kwaliteit van leven
  • Ernstige bijwerkingen

Vervolgens wordt per studie beoordeeld wat de kwaliteit van de resultaten en het onderzoek is. Daarvoor wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde GRADE methodiek (Grading, Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation).

Er zijn 4 GRADE klassen:

 Hoog

• er is hoge zekerheid dat het ware effect dicht bij het geschatte effect ligt;

• het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

 Redelijk

 • er is redelijke zekerheid dat het ware effect dicht bij het geschatte effect ligt;

• het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

 Laag

• er is lage zekerheid dat het ware effect dicht bij het geschatte effect ligt;

• er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

 Zeer laag

• er is zeer lage zekerheid dat het ware effect dicht bij het geschatte effect ligt;
• de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Op basis van een afweging van de positieve en negatieve effecten van een behandeling, gecombineerd met de inschaling hoe zeker deze effecten zijn, wordt een behandeling wel of niet geadviseerd.


Wat betekent de nieuwe richtlijn?

Natuurlijk is het van groot belang dat er met enige regelmaat goed gekeken wordt welke nieuwe behandelmethoden zijn gepubliceerd en dat deze kritisch worden beoordeeld door specialisten. De nieuwe richtlijn is in dat opzicht een waardevolle aanvulling op de bestaande, vooral vanwege toevoegingen en wijzigingen Zo ligt er veel meer aandacht op de psychologische behandelopties. Dat sluit aan bij de ontwikkelingen in het wetenschappelijk onderzoek waarin steeds duidelijker een scheiding wordt gemaakt tussen tinnitus en de ervaren tinnituslast.

Al langer is bekend dat de gemeten luidheid van tinnitus weinig zegt over hoeveel last iemand ervan heeft. Dat is vergelijkbaar met geluidsoverlast rond bijvoorbeeld Schiphol: in de gemeenten waar sprake is van ernstige geluidsoverlast, geeft gemiddeld één op de drie inwoners aan daadwerkelijk last te hebben van het vliegtuiggeluid. Hoewel buren aan vrijwel dezelfde hoeveelheid geluid worden blootgesteld, heeft de één er dus veel meer last van dan de ander.

Een andere ontwikkeling is dat de relatie met gehoorverlies waarschijnlijk anders ligt dan voorheen werd gedacht. Het idee dat de hersenen proberen te compenseren voor een gehoorverlies en daardoor een ‘fantoomsignaal’ creëren, vergelijkbaar met fantoompijn die kan ontstaan bij een amputatie, staat steeds meer ter discussie. In plaats daarvan wordt steeds meer gedacht dat het de extra luisterinspanning, die geleverd moet worden bij gehoorverlies, is die de tinnitusklachten versterkt.

Helaas kent de richtlijn, en de manier waarop deze tot stand komt, ook beperkingen. Als naar een behandelmethode geen of onvoldoende onderzoek is gedaan is wordt deze niet meegenomen in de beoordeling. Dat houdt niet in dat de methode niet effectief is of kan zijn. Zelfs over de behandelingen die wél beoordeeld zijn kan niet altijd uitsluitsel worden gegeven. Neem bijvoorbeeld de inzet van hoortoestellen. Daarbij wordt altijd enige uitleg gegeven. Als de inzet van hoortoestellen een positief effect heeft, kan dit dus mede veroorzaakt zijn door de geruststelling die de uitleg heeft gegeven. Hoeveel van het effect specifiek toe te rekenen is aan de hoortoestellen is niet vast te stellen.

Daarbij komt dat er een breed assortiment aan hoortoestellen is, met een scala aan verschillende technieken en talloze mogelijkheden om die in te stellen. De vraag of een hoortoestel helpt bij tinnitus is dus zoiets als vragen of een mobiele telefoon bankieren makkelijker maakt: het antwoord hangt sterk af van verschillende factoren. Verder is een probleem dat een studie naar het effect van hoortoestellen op tinnitus altijd te maken heeft met het placebo-effect. Voor veel behandelmethoden bij tinnitus, o.a. inzet van hoortoestellen, cochleaire implantaten, ruisgeneratoren en psychologische behandelingen, is een placebo-controle niet mogelijk.

Een ander veelvoorkomend probleem met wetenschappelijke studies is selectiebias. Die term geeft aan in hoeverre de groep patiënten die is onderzocht mogelijk afwijkt van de totale groep tinnituspatiënten (in Nederland). Deelname aan onderzoek is vrijwillig, en degenen die dat doen, hebben misschien bepaalde eigenschappen die zorgen dat ze meer of minder dan gemiddeld effect merken van een behandeling. Zoals Gerhard Andersson – een bekend Zweedse psycholoog en tinnitusonderzoeker – het uitdrukte: ‘’De patiënten die ik zie in mijn onderzoeken zijn volkomen anders dan de patiënten die ik in de behandelkamer zie’’. Over het algemeen zijn patiënten die meedoen aan studies hoger opgeleid en hebben minder ernstige klachten dan de gemiddelde tinnituspatiënt. In hoeverre de resultaten op die patiënten beter of slechter uitvallen dan bij de rest is moeilijk in te schatten.

Wat zegt de nieuwe richtlijn?

Zoals aangegeven is er nog geen nieuwe beoordeling gedaan van medicatie of supplementen bij tinnitus. Het advies daarvoor blijft: “Schrijf geen medicamenten voor tegen chronische tinnitus. Comorbiditeit dient, eventueel medicamenteus, behandeld te worden.” Dat laatste houdt in dat als er andere klachten zijn die van invloed kunnen zijn op de tinnituslast, bijvoorbeeld een depressie, de behandeling hiervan met medicatie een positief effect kan hebben op de tinnituslast.

Neuromodulatie (transcraniële stimulatie en akoestische CR): wordt niet als standaard aangeraden, omdat er onvoldoende bewijs is dat het bij een grote groep patiënten voldoende effect heeft. Meer onderzoek is nodig.

Gehoorherstellende therapie (hoortoestellen, BCDs en CIs): wordt standaard geadviseerd als er gehoorverlies is (CI als er indicatie voor is op basis van alleen het gehoorverlies). Hoewel de evidentie niet sterk is, ligt het voor de hand dat verlagen van de luisterinspanning een gunstig effect kan hebben op tinnituslast.

Geluidsverrijkende therapie (muziektherapie en maskeerders): wordt niet als standaard geadviseerd, omdat er onvoldoende bewijs is voor het effect op de gemiddelde patiënt.

Tinnitus Retraining Therapie (TRT): wordt niet als standaard geadviseerd, omdat verschillende studies met verschillende resultaten komen.

EMDR: moet worden overwogen als er sprake is van een trauma waardoor de tinnitus is ontstaan of een traumatische reactie op de tinnitus.

ACT: moet worden overwogen als de patiënt daarvoor open staat

Mindfulness: wordt niet als standaard behandeling geadviseerd, omdat de studie die is gedaan naar het effect niet alleen mindfulness omvatte, maar ook lichaamstherapie. Het is daarmee onduidelijk of het effect dat gemeten is aan de mindfulness toe te schrijven is.

CGT: wordt geadviseerd als de standaard behandeling voor tinnituspatiënten met matige tot ernstige last.

Het placebo-, het nocebo- en het Dodo-effect

Bij veel aandoeningen is al jaren duidelijk dat de instelling van de patiënt van belang is in het succes van een behandeling. Al sinds de 18e eeuw wordt in de medische wereld rekening gehouden met de kans dat een medicijn alleen werkt omdat de patiënt gelooft in de werking ervan. Dat effect kreeg de naam placebo.

Bij onderzoek naar geneesmiddelen is het dan ook regel dat er gebruik gemaakt wordt van een placebo-controle. Een studie krijgt de hoogste GRADE-waardering wanneer die dubbelblind en placebo-gecontroleerd wordt uitgevoerd. Dat houdt in dat de behandelend arts en de patiënt niet weten of de patiënt het echte medicijn of de placebo krijgt. In de analyse wordt beoordeeld of het effect van het echte medicijn voldoende veel groter is dan van de placebo om te kunnen zeggen dat het medicijn toegevoegde waarde heeft.

Het is van groot belang dat arts en patiënt niet weten wie het echte medicijn krijgt en wie de placebo. Een patiënt die weet dat hij/zij een placebo heeft gekregen en niet echte medicijn zal daardoor geen effect verwachten en misschien teleurgesteld of wanhopig worden, waardoor zelfs een negatief effect kan veroorzaken, het nocebo-effect.

Helaas is het gebruik van een placebo niet altijd mogelijk. Om als placebo te kunnen dienen moet de behandeling in ieder geval door de patiënt, en liefst ook door de behandelaar, niet van de echte behandeling te onderscheiden zijn. Maar tegelijk moet ook gegarandeerd kunnen worden dat de placebo zelf geen effect op de aandoening heeft. In het geval van een hoortoestel zou dit betekenen dat het er uit precies zo uitziet en klinkt als een hoortoestel, maar het mag geen enkele ondersteuning geven van het gehoor. Het is duidelijk dat die twee eisen tegenstrijdig zijn en dat maakt placebo-gecontroleerd onderzoek bij hoortoestellen onmogelijk, en daarmee ook het verkrijgen van bewijs met een hoge GRADE.

Bij psychologische behandelingen is het zo mogelijk nog moeilijker om een placebo in te zetten. Toch is het met behulp van uitgebreide analyses en vergelijkingen tussen behandelcentra en verschillende behandelingen mogelijk gebleken om een indruk te krijgen van het placebo-effect van therapieën. Daaruit blijkt dat meer dan de helft van het effect van een behandeling te maken heeft met het vertrouwen dat een patiënt heeft in de behandelaar en de opluchting om behandeld te worden, en niet met de specifieke methode. Dit wordt in de psychologie wel het Dodo-effect genoemd, naar de dodo in het verhaal van Alice in Wonderland die na een wedstrijd hardlopen niet kan kiezen wie er gewonnen heeft en dus iedereen maar een prijs toekent. Op een internationale tinnitusconferentie in 2018 werd hierover treffend gesteld: ‘’The clinician might be more helpful than the protocol.’’

Uit medicijnonderzoek is bekend dat bij tinnitus een vrij groot placebo-effect te verwachten is. In hoeverre dat een rol speelt bij de beoordeling van verschillende behandelingen is lastig in te schatten als er geen placebo-controle mogelijk is.

Voor alle duidelijkheid: een placebo-behandeling mag dan ‘nep’ zijn, het effect is wel degelijk echt. Voor de patiënt maakt het niet uit of het effect van een behandeling voor een deel wordt veroorzaakt door zijn/haar eigen vertrouwen in de goede afloop. Omdat een placebo in principe geen negatieve bijwerkingen kent, wordt er wel eens gesuggereerd dat het beter zou zijn om patiënten in eerste instantie met een placebo te behandelen. De vraag blijft echter of dit ethisch verantwoord is.


Publicatiedatum: 01 september 2025